A K É  C H C E M E  V Š E O B E C N É  L E K Á R S T V O ?

Autorizovaná vízia Združenia všeobecných lekárov pre dospelých Slovenskej Republiky o.z. – spolu vieme ako na to!

Všeobecné lekárstvo prešlo na Slovensku od roku 1989 autentickým vývojom, ktorý bol v zásadnej miere určovaný spoločenským vývojom a vývojom ekonomických vzťahov. Paralelu v uvedenom kontexte môžeme hľadať v Českej republike, ale stav českého praktického lékařství a slovenského všeobecného lekárstva je dnes z hľadiska medicínskych kompetencií a rozsahu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, ako aj stavu personálnej základne odlišný.  Tento rozdiel je identifikovateľný aj vo financovaní, a vo vynakladaných verejných zdrojoch na neurgentný prvý kontakt pre dospelých Slovenská Republika zaostáva.

Zdravotná starostlivosť a sociálne zabezpečenie majú v európskom priestore tradične štátotvorný charakter, Slovenskú Republiku nevynímajúc. Dynamika celospoločenských zmien a trendov v širokom sociálno-ekonomickom kontexte a v kontexte rozvoja technologických možností  medicíny je preto otázkou náročnou na správne politické rozhodnutia a manažment  zdravotnej starostlivosti. Zdravotná starostlivosť o občana sa vždy začína prvým kontaktom, a to z podstatnej časti v neurgentnom režime. Urgentný prvý kontakt je potrebné považovať za samostatný segment a nevyhnutnú súčasť zdravotnej starostlivosti. Z pomeru dopytu po neurgentnom a urgentnom prvom kontakte, nie je možné vyvodzovať medicínsky význam urgentného prvého kontaktu. Oproti tomu medicínsky význam neurgentného prvého kontaktu je možné z podstatnej časti koncentrovať do jeho dostupnosti, a to ako z hľadiska miestnej, tak z hľadiska časovej. Dostupnosť zdravotnej starostlivosti je vzhľadom na vysokú náročnosť na jej verejné financovanie v tesnom inverznom vzťahu s dopytom po poskytnutí zdravotnej starostlivosti. V prvej línii je tlak na poskytnutie zdravotnej starostlivosti najväčší, a za približne 2,5% z celkových verejných zdrojov vynakladaných na zdravotnú starostlivosť je v prvom kontakte vybavených viac ako 25% pacientov.

Najväčšou výzvou súčasnosti pre systém zdravotnej starostlivosti je starnutie populácie a vysoký dopyt po zdravotnej starostlivosti zo strany seniorov. Tento problém súvisí bez pochyby z časti s technologickým pokrokom v medicíne a starnutie populácie sa môže javiť aj ako „vedľajší produkt“  technologického vývoja a úspešného liečenia kardiovaskulárnych komplikácií chronických stavov a onkologických ochorení . Časťou problému zvyšujúceho sa dopytu po zdravotnej starostlivosti je však aj zanedbanie výchovy ku zdraviu a to vo všetkých vekových kategóriách u jednotlivcov, ako aj na úrovni komunít. Konfrontáciu dopytu po zdravotnej starostlivosti so starnutím populácie a otázku systémovej výchovu ku zdraviu v rámci preventívnej starostlivosti o pacienta, vnímame ako dve najväčšie výzvy pre všeobecné lekárstvo na Slovensku v blízkej a strednodobej budúcnosti.

Za kľúčové premenné z hľadiska budúcnosti prvého kontaktu pre dospelých v Slovenskej Republike v kontexte celospoločenských trendov a výziev je potrebné považovať:  

  1. nezávislosť organizácie poskytovania zdravotnej starostlivosti v prvom kontakte na veľkokapitálovom podnikaní a na veľkokapitálových investoroch na trhu so zdravotnou starostlivosťou.
  2. navýšenie celkového počtu lekárskych miest všeobecných lekárov na Slovensku o 300 až 400 s navýšením o zodpovedajúci počet sestier, alebo zdravotníckych asistentov.
  3. zabezpečenie organizácie a dofinancovania prirodzenej generačnej výmeny všeobecných lekárov na Slovensku
  4. dobrovoľnosť výkonu ambulantnej pohotovostnej služby (APS) za adekvátnu náhradu dobrovoľného výkonu s účasťou všetkých povinných vykonávateľov APS na samospráve pri organizácii APS v partnerstve s organizátormi APS v okresoch a regiónoch.
  5. profesionalizáciu prehliadania mŕtvych tiel s nevyhnutným organizačným oddelením od poskytovania zdravotnej starostlivosti a adekvátne financovanie zo strany štátu. Diskriminácia všeobecných lekárov ako úzkej skupiny subjektov spôsobom zákonom uloženej povinnosti a v rozpore so všeobecne záväznými pracovno-právnymi predpismi je neudržateľná.
  6. bezpečnosť a ochranu osobných údajov pacienta v e-Zdraví v súlade s legislatívnymi požiadavkami na ich zabezpečenie. Cieľom elektronizácie má byť jednoduchší a bezpečný pohyb pacienta a jeho zdravotnej dokumentácie v systéme zdravotnej starostlivosti.
  7. dostupnosť zdravotnej starostlivosti prvého kontaktu. V otázke organizácie centier integrovanej zdravotnej starostlivosti (CIZS) musí byť dostupnosť prioritou. Z hľadiska zabezpečenia efektívnej miestnej a časovej dostupnosti vnímame ako prioritnú horizontálnu medicínsku a ekonomickú integráciu ambulancií všeobecných lekárov pre dospelých a nie „centralizáciu“ prvého kontaktu do CIZS.
  1. Nezávislosť prvého kontaktu na veľkokapitálovom podnikaní je zásadnou otázkou z hľadiska udržateľného nastavenia organizácie zdravotnej starostlivosti prvého kontaktu v záujme plynulosti a dostupnosti služby nezávislej na prípadných poruchách v dostupnosti a plynulosti následnej zdravotnej starostlivosti – či už na špecializovaných ambulanciách, alebo v ústavných zariadeniach. Z tohto pohľadu ide o nezávislosť vnútornej ekonomiky segmentu na hospodárení a spotrebe v systéme zdravotnej starostlivosti ako celku a vnútorná organizácia ekonomických vzťahov a vlastnícka (podnikateľská) štruktúra prvého kontaktu  má byť odolná voči istej miere vonkajšej nestability a voči nežiaducim (politickým) zásahom do systému zdravotnej starostlivosti ako celku. Nezávislosť v uvedenom kontexte znamená aj vnútornú schopnosť financovania vlastnej reprodukcie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a schopnosť personálnej, ako aj technickej obnovy. Nezávislosť prvého kontaktu na financovaní ostatných foriem a stupňov zdravotnej starostlivosti je dôležitá aj z hľadiska plnenia koncepcie odboru všeobecného lekárstva, ako stupňa zdravotnej starostlivosti na báze pyramídy systému zdravotnej starostlivosti, ktorá za najmenšie celospoločenské náklady vybaví najviac dopytov pacientov po poskytnutí zdravotnej starostlivosti.
  1. Navýšenie celkového počtu lekárskych miest všeobecných lekárov na Slovensku s navýšením o zodpovedajúci počet sestier sa javí ako logickým a nevyhnutným opatrením v záujme riešenia prirodzene sa zvyšujúceho dopytu po zdravotnej starostlivosti najmä v súvislosti so starnutím populácie. Na Slovensku je v súčasnosti extrémny nedostatok všeobecných lekárov v pomere k ambulantným špecialistom, ak sa porovnáme s krajinami OECD, s krajinami EU, alebo s krajinami V4 pri súčasne vysokom počte kontaktov pacienta so zdravotnou starostlivosťou (návštev u lekára). Je takmer isté, že ide o systémové zlyhanie nesprávne nastavenej organizácie ambulantnej starostlivosti v otázke pomeru všeobecnej ku špecializovanej zdravotnej starostlivosti na Slovensku.

Graf: 1. Profesijná štruktúra lekárov na 100.000 obyvateľov (2007)

Graf: 2. Počet návštev u lekára (na obyvateľa)

 

  1. Na zabezpečenie prirodzenej generačnej výmeny všeobecných lekárov na Slovensku sa posledné desaťročia nemyslelo. Ambulancie všeobecných lekárov boli nastavené akoby na „jedno použitie“. Financovanie prirodzenej generačnej výmeny by malo byť založené na vnútornej schopnosti reprodukcie segmentu všeobecnej ambulantnej starostlivosti o dospelých, ako už bolo spomenuté, a malo by vyplývať z vnútornej organizácie ekonomických vzťahov a z vlastníckej (podnikateľskej) štruktúry poskytovateľov zdravotnej starostlivosti prevádzkujúcich jednotlivé ambulancie všeobecných lekárov pre dospelých. Kľúčové je správne vymedzenie pojmov, právnych skutočností a právnych vzťahov pri prevode lekárskej praxe vyplývajúcich z obchodného práva medzi odstupujúcim a nadobúdajúcim lekárom so súčasným rešpektovaním práv a nárokov zúčastnených strán vyplývajúcich z ostatných všeobecne záväzných právnych predpisov, najmä občianskeho a pracovného práva. Pošpecializačný program Združenia všeobecných lekárov pre dospelých Slovenskej Republiky o.z. (ZVLD SR) je praktickým príkladom, že je možné realizovať generačnú výmenu všeobecných lekárov na základe zmluvného vzťahu o budúcom prevode lekárskej praxe plynule a pod verejnou kontrolou.

  1. Spoločným menovateľom pre zabezpečenie výkonu APS a prehliadok mŕtvych je nedostatok (kvalifikovaných) lekárov. Problém nedostatku personálnych kapacít je všeobecne a dlhodobo známy aj verejným autoritám, napriek tomu nie je zmysluplne riešený. V otázke výkonu APS je potrebné, aj v súvislosti so žiaducou integráciou všeobecnej ambulantnej starostlivosti (VAS) za účelom optimalizácie jej dostupnosti, akcentovať dobrovoľnosť výkonu APS. Zabezpečenie APS tak, ako je v zákone dnes garantovaná, znamená nevyhnutnú účasť všetkých povinných poskytovateľov VAS. Schodnou cestou pre zabezpečenie bezproblémovej APS je APS kontrakt ZVLD SR , ktorý je založený na samospráve VLD pri organizácii APS v partnerstve s organizátormi APS v okresoch a regiónoch v záujme rešpektovania zákona. Zákon žiaľ zatiaľ nezmyselne trvá na povinnom výkone APS.
  1. V otázke prehliadania mŕtvych tiel je potrebné akcentovať nutnosť profesionalizácie tejto činnosti. Nedostatok všeobecných lekárov nie je „správnym“ nástrojom profesionálneho prehliadania mŕtvych. Jediným správnym riešením je zabezpečenie tejto činnosti, týkajúcej sa vnútornej správy štátu, jej adekvátnym financovaním v súlade s nárokmi zamestnancov vyplývajúcimi zo zákonníka práce a z osobitných ustanovení zákona o odmeňovaní zdravotníckych pracovníkov.
  1. Cieľom elektronizácie zdravotníctva má byť jednoduchší a bezpečný pohyb pacienta a jeho zdravotnej dokumentácie v elektronickej forme v systéme zdravotnej starostlivosti. Pohyb pacienta v systéme sa začína na úrovni prvého kontaktu. Okrem požiadaviek na bezpečnosť osobných údajov pacienta, práve všeobecné lekárstvo koncentruje svoju pozornosť na možnosti medicínsky efektívnej komunikácie s pacientom (na úrovni kritéria poskytovania zdravotnej starostlivosti) ešte pred návštevou pacienta v zdravotníckom zariadení. Ide nezanedbateľný aspekt logistiky pacienta pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v domácom prostredí. Logickou pridanou hodnotou využitia dnešných technologickým možností je vplyv na dostupnosť (zvýšenie dostupnosti) prvého kontaktu s nezanedbateľným presahom na možnosti zdravotnej výchovy. Príkladom dobrej praxe pri zavádzaní telemedicíny na úrovni prvého kontaktu je pilotný projekt ZVLD SR o.z. a VšZP a.s.
  1. Vo vzťahu k „centrám integrovanej zdravotnej starostlivosti“ (CIZS) nevidíme podmienku „centralizácie“ poskytovateľov VAS ako nevyhnutnú, ale ako potenciálne škodlivú, pretože centralizácia môže pacientovi komplikovať dostupnosť zdravotnej starostlivosti prvého kontaktu. Integráciu procesov zdravotnej starostlivosti, ako nástroj na zvýšenie medicínskej a ekonomickej efektivity zdravotného systému nie je možné na úrovni neurgentného prvého kontaktu stotožňovať s „centralizáciou“. Integrácia lekárskych a sesterských miest pod menší počet poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je logickým východiskom pre naplnenie požiadavky na zvýšenie ekonomickej efektivity systému. Z hľadiska medicínskej efektivity ide v tomto zmysle o horizontálnu integráciu procesov poskytovania zdravotnej starostlivosti s dopadom na kvalitu výstupov meranú z medicínskeho hľadiska predovšetkým, ale nie výlučne, dostupnosťou všeobecného lekára pre dospelých (VLD) a výkonnosťou ambulancie pri preventívnej starostlivosti, pri realizácii medicínskych kompetencií prvého kontaktu a pri zabezpečovaní ambulantnej starostlivosti na vyčlenených pracoviskách v domovoch sociálnych služieb pre seniorov.

Z H R N U T I E:

Pohľad na formovanie a budúcnosť neurgentnej zdravotnej starostlivosti prvého kontaktu musí byť komplexný a musí byť plnená predovšetkým požiadavka na jej dostupnosť, ďalej požiadavka na jej vnútornú a vonkajšiu stabilitu založenú na udržateľnej vnútornej štruktúre vlastníckych a ekonomických vzťahov,  zabezpečujúcich schopnosť jej vlastnej reprodukcie, včítane obnovy personálnych kapacít a požiadavka na priamu verejnú kontrolou štátu z hľadiska koncepcie všeobecného lekárstva ako samostatného špecializačného medicínskeho odboru.

Autor textu:  Združenie všeobecných lekárov pre dospelých Slovenskej Republiky o.z.

Zoznam použitej literatúry:  u autora